L’économie de la santé

Par Philippe David

Maintenant que l’élection est terminée et que les post-mortem de la campagne ont été écrits. Plusieurs  tourneront  l’œil vers la santé de l’économie. Moi, c’est de l’économie de la santé dont je voudrais vous parler.

Pendant la campagne électorale, trop peu d’attention a été accordé aux problèmes de notre système de santé et le plus souvent, ce n’était que pour y saupoudrer une bonne mesure de poudre de perlimpinpin  et de pensée magique. On ne cesse de dire qu’il ne suffit que de mettre plus d’argent dans le système ou de le gérer plus efficacement. Depuis le temps qu’on engouffre des sommes colossales dans ce système et qu’on en augmente le nombre de gestionnaires puissance 10, si cette approche comptable fonctionnait, on le saurait. Les libéraux ont beau encore blâmer le PQ, mais ils n’ont pas réussi à régler le problème après 9 ans de pouvoir, et vous vous mettez le doigt profondément dans l’œil si vous croyez que le PQ aura plus de succès. Le problème est beaucoup plus compliqué que ça et il est structurel. Il provient du fait que notre système de santé fait fi des règles économiques les plus élémentaires.

Un changement de culture

Comme l’écrivait mon amie Joanne Marcotte dans son livre « Pour en finir avec le Gouvernemaman », la solution à la plupart de nos problèmes réside dans un changement de culture. Dans le cas de la santé, ce changement de culture consisterait à nous débarrasser de notre haine du profit et de notre méfiance du marché. 

Certains esprits bien-pensants se croient vertueux en s’opposant à ce qu’ils appellent « la marchandisation de la santé ». Pour ces bien-pensants, il serait immoral que  quelqu’un puisse profiter de la souffrance des autres. Passons sur le fait qu’à moins de travailler bénévolement, tous les travailleurs de la santé profitent déjà de la souffrance des autres et que des milliards changent de mains dans ce secteur, il n’y  a en réalité rien d’immoral à faire de l’argent à dispenser des soins de santé, pas plus que d’en faire à dispenser n’importe quel autre bien ou service. Dans le cas présent, ceux qui profitent ou non dans ce secteur sont choisis selon des impératifs politiques plutôt que d’améliorer la qualité du service. Mais l’attitude que nous avons derrière cette prémisse est la cause de bien des maux dans notre système. Le premier étant le mythe de la gratuité.

Les bien-pensants croient à tort que la gratuité des soins est un gage d’accessibilité. Personne n’a à débourser d’argent et donc tous y ont accès, peu importe leurs moyens financiers. Ça semble bien beau en théorie, mais en pratique, la gratuité mène à une demande infinie, puisqu’il n’y a plus de prix pour réguler l’offre et la demande. En l’absence de prix, le marché se trouve un substitut : le temps.

Puisqu’il n’y a pas de prix en argent à payer, le facteur qui vient freiner la demande devient les temps d’attente et le rationnement. Nous n’avons plus accès à des soins de santé, nous avons accès à des listes d’attente. Certes, vous ne payez rien pour obtenir les soins, mais ces soins sont-ils vraiment accessibles?

Et au cas où vous auriez une illusion quelconque que la gratuité des soins de santé existe, le temps d’attente moyen en salle d’urgence est de 18h. Multipliez ça par votre taux horaire au travail. Ça donne près de $180 au salaire minimum. C’est ce que vous coûte une visite à l’urgence de nos jours, sans même compter la taxe de santé annuelle et le fait que presque la moitié des impôts que vous payez à l’agence de revenu du Québec nourrit le système de santé.  Gratuits les soins de santé? Pas vraiment!

L’erreur

L’erreur dans le raisonnement des bien-pensants (inutile de les nommer, ils savent qui ils sont), est de considérer que le domaine de la santé est spécial et qu’il doit être soustrait aux lois du marché. Malheureusement, c’est exactement comme si on voulait construire un immeuble et le soustraire à la loi de la gravité. On a beau vouloir, mais inexorablement, ces lois vont s’imposer et si votre immeuble ne les respecte pas, il s’écroulera tout aussi inexorablement.

« Oh mais », disent-ils, « la santé c’est bien trop important pour la confier au marché!» Pourquoi? Je ne dis pas que la santé, ce n’est pas important. Mais il y a d’autres services tout aussi importants qui ne sont pas nationalisés. Pensons à l’alimentation, par exemple. Y-a-t-il une industrie plus essentielle à notre survie? Devrait-on la nationaliser parce qu’il est immoral de faire des profits sur la faim des gens? Si on regarde du côté des pays communistes, on peut constater ce que le contrôle de l’état donne lorsqu’appliqué à l’alimentation. Pensons au grand saut en avant de Mao (combien de morts de la famine? 18 à 45 millions? Ils ont arrêté de compter). Combien continuent de mourir en Corée du Nord? Souvenez-vous aussi des lignes d’attentes et des tablettes vides dans l’ancienne URSS. Ne voyez-vous pas un lien entre la pénurie de nourriture dans ces pays et la pénurie de soins dans notre système de santé? Qu’un service soit important n’est pas une raison de le confier au gouvernement plutôt qu’au marché, c’est plutôt le contraire. La santé est un service trop important pour ne pas le confier au marché!

 

Une explosion des coûts

La plupart des biens et services sur le marché voient leurs prix baisser dans le temps. Un lecteur de CD, joujou de riche dans les années 1980 est maintenant remplacé par des lecteurs mp3 et des ipods infiniment plus petits et fiables et à coût moindre. Le prix des ordinateurs, compte tenu de l’inflation, est beaucoup moindre qu’il y a 30 ans et les ordinateurs sont beaucoup plus performants. Alors comment peut-on expliquer que les coûts en santé croissent de 6 ou 7% par année, soit trois fois le taux d’inflation?

Encore là, la gratuité y est pour beaucoup. Puisque tout semble, nous sommes isolés du coût réel  des services que nous consommons. Nous ne sommes donc pas concernés si ceux-ci augmentent. Nous n’irons pas voir ailleurs si le prix est trop élevé, ce qui serait le cas dans mun marché relativement libre. Il n’y a aussi aucune concurrence puisque le système est essentiellement public. Il existe bien quelques cliniques privées, mais pas assez pour faire une différence et les médecins à ces cliniques sont quand même rémunérés par la RAMQ. On paie vraiment des frais supplémentaires à ces cliniques pour payer pour les équipements qu’elles ont.  Les hôpitaux, plus concernés à gérer un budget arbitrairement attribué n’ont aucune façon de faire le lien entre revenus et dépenses, puisque leurs revenus ne sont pas liés à la dispensation des soins. Dans un tel contexte, le patient qui arrive à l’urgence est considéré comme un coût et non un revenu.

On pourrait aussi parler en long et en large des inefficacités bureaucratiques du MSSS. Qui n’a pas sursauté en voyant son organigramme? Comment ce ministère arrive-t-il à fonctionner? Comment se fait-il que dans notre système de santé, on trouve autant de gestionnaires que de personnel soignant. Vous croyez qu’une compagnie privée se paierait ce luxe? Combien de solutions innovatrices comme l’utilisation de « super-infirmières » sont bloquées par la paralysie bureaucratique? Un compagnie privée pourrait-elle se permettre de freiner l’innovation?

Le cœur du problème est que le domaine de la santé manque de tout ce qui fait baisser les prix et croître l’innovation : la libre concurrence et la liberté de choix. Dans tous les autres marchés, ces facteurs font que le consommateur est roi, mais en santé nous n’avons aucun choix.

 

Des pistes…

Les bien-pensants ont beau lever le nez sur la recherche du profit, mais c’est cette recherche de profit qui, avec le jeu de la concurrence, a été le moteur de toutes les grandes innovations dans l’histoire. C’est la recherche du profit qui pousse les entrepreneurs à toujours trouver des meilleurs moyens de faire plus avec moins. Ça fonctionne pour des milliards de produits et services dans des millions d’industries. Pourquoi croit-on que parce que le secteur de la santé serait différent?

La réalité est que ce n’est pas différent, peu importe ce que les bien-pensants en pensent, le secteur de la santé répond aux même règles que tous les autre secteurs et ce qui est bon pour pitou l’est également pour minou. Donc l’entrepreneuriat et la concurrence auraient le même effet dans le secteur de la santé que dans tous les autres secteurs économiques. Ça baisserait les coûts et ça inciterait à trouver des solutions pour rendre le système plus efficace.

Doit-on sacrifier le système public et tout privatiser? Je ne crois pas. On peut toujours garder le système public pour préserver l’accès à des soins de santé de qualité à ceux qui n’en auraient pas les moyens autrement, mais il faut ouvrir la porte à un système entrepreneurial qui pourrait se charger de ceux qui ont les moyens et désengorger le système public. Non seulement ce système apporterait une bouffée d’air frais et d’oxygène, mais les innovations qui ressortiraient de l’entrepreneuriat pourraient également profiter au système public pour le rendre plus efficace et moins coûteux.

Encore une fois, les bien-pensants vous mettrons en garde en disant « regardez ce  qui se passe aux États-Unis! » Mais encore une fois, ils se trompent. Le secteur de la santé aux États-Unis est un amalgame d’oligopoles et d’interventions gouvernementales qui viennent gonfler les coûts. Ici c’est l’emprise gouvernementale sur le secteur qui fait gonfler les coûts, là-bas c’est une combinaison du gouvernement  et des assureurs privés qui donnent le même effet en isolant l’utilisateur du coût réel des services reçus et qui étouffe le jeu de la concurrence. Il faut justement éviter ça à tout prix.  Mais le coupable de cette situation est une règlementation fautive et non le marché et l’entrepreneuriat comme tel.

Les bien-pensants vous mettront aussi en garde contre une système à deux vitesses, une pour les riches et une pour les pauvres, où est le problème si les pauvres ont accès au soins? Qu’une personne plus riche obtienne une chambre privée plutôt que de chambrer avec 3 autres personnes? J’ai une assurance qui pourrait me payer une chambre semi-privée à n’importe quel hôpital, mais le problème est qu’aucun hôpital n’a de chambres semi-privées. Quelle ironie! Pourquoi doit-on tout niveler par le bas? Pourquoi serait-ce un problème si un riche paie pour se faire opérer dans un hôpital privé, si ça libère la salle d’op à un hôpital public pour une personne moins nantie.

Les bien-pensants se drapent de vertu en dénigrant la « marchandisation » de la santé, parce que selon eux, c’est immoral de faire un profit sur la souffrance des autres ou qu’une personne plus riche puisse être différemment qu’une personne plus pauvre, mais elle est où leur vertu quand les gens meurent sur les listes d’attente à cause de leur haine de la richesse et des profits?

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