Singapour: un aperçu fuyant d’un système de santé libre

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Par Philippe David

 

Vous êtes-vous déjà demandé pourquoi  les coûts de santé croissent plus vite que tout le reste? En fait, au Québec, ces coûts croissent à un rythme d’environ 3 fois le taux d’inflation. Comment est-ce possible? La réponse à cette question a déjà été répondue par l’économiste Milton Friedman. Friedman disait qu’il y avait quatre façons de dépenser l’argent:
 

  • Quand vous dépensez votre argent pour vous-même, vous faites attention autant à ce que vous dépensez qu’à la manière dont vous le dépensez.
     
  • Quand vous dépensez votre argent pour quelqu’un d’autre (un cadeau, par exemple), vous faites toujours très attention à ce que vous dépensez (combien) et un peu moins à la manière dont vous le dépensez (comment).
     
  • Quand vous dépensez l’argent de quelqu’un d’autre pour vous acheter quelque chose (par exemple, un repas d’affaires), le montant de la dépense (le coût, combien) vous importe peu, en revanche, vous faites très attention au « comment » et vous êtes très attentif au fait que vous en avez ou non pour votre argent.
     
  • Mais quand vous dépensez l’argent de quelqu’un d’autre au profit d’une autre personne que vous, ni le montant de la dépense (combien), ni la façon dont l’argent est utilisé (comment) n’ont vraiment d’importance.

 

Le problème est que dans les régimes de santé, qu’ils soient publics ou privés, c’est le plus souvent la 4e méthode qui prévaut. Et plus l’état intervient, plus c’est le cas. Celui qui reçoit les soins est isolé du coût réel de son traitement alors le coût lui importe peu. Celui qui paie pour le traitement ne le fait pas avec son propre argent, alors il n’a pas non plus d’incitatif à minimiser les coûts, ni d’assurer un bon rapport qualité/prix.

 

Les assurances-santé, autant publiques que privées offrent des couvertures tout-azimut, au lieu de faire une véritable gestion de risque. Les assurances devraient assurer toute une gamme de couvertures avec toute une gamme de prix, de la couverture tout-azimut au gros prix à la couverture minimale pour maladies catastrophiques (comme le cancer) à prix modique. Votre assurance-automobile paye-t-elle pour les changements d’huile et l’entretien? Pourquoi alors serait-il absolument nécessaire que votre assurance-santé couvre les examens de routine et les bobos mineurs? En principe, si nous défrayons ces coûts de notre poche, nous avons un meilleur incitatif à rechercher un bon rapport de qualité/prix puisque nous dépensons notre argent pour nous-même et les membres de notre famille et l’intérêt des cliniques médicales, étant en concurrence, est de vous offrir le meilleur service au meilleur prix. Ce principe fonctionne pour toutes sortes de produits et services, pourquoi serait-ce différent pour les soins de santé? Seuls les tabous de société québécois nous portent à croire que les soins de santé sont, par on ne sait trop quel sortilège, exempts de la loi de l’offre et la demande.
 

Un système de santé presque libre


On croit à tort que le système américain est un système proche d’un libre-marché, mais rien ne pourrait être plus faux. Avec Medicare et Medicaid, l’état américain,  fédéral ou local, a une grande influence sur les coûts de soins de santé. De plus, les lois dans la plupart des états interdisent la vente de polices d’assurances provenant d’un autre état, ce qui limite la concurrence entre les compagnies d’assurances dans un même état et conduit à des primes d’assurances plus élevés qu’elles ne le seraient autrement. C’est ça qui fait que le système américain est encore plus coûteux que des systèmes comme au Canada. Mais en revanche, ils en obtiennent quand même plus pour leur argent que nous. Cependant, il existe un système de santé dans le monde qui est très proche de ce qu’on trouverait dans un marché libre : celui de Singapour.

 

Singapour, en seconde place des états les plus libres au monde, donne un aperçu comment le libre-marché pourrait offrir des solutions pour des soins de santé accessibles à tous. Son système de santé n’est certainement pas complètement libre, mais il utilise beaucoup de mécanismes de marché qui l’aident à minimiser les coûts qui en font un des systèmes les plus efficaces et le moins coûteux au monde.

 

En gros, le gouvernement prélève un certain montant du salaire de chaque travailleur et le met dans un compte d’épargne-santé obligatoire. Les médecins, cliniques et hôpitaux privés sont libres de fixer leurs prix et sont mis en libre concurrence. Les singapouriens accumulent de l’argent dans leur compte-santé alors qu’ils sont en bonne santé et utilisent cet argent pour payer pour leurs soins quand c’est nécessaire. Ils peuvent également compléter avec une assurance publique ou privée avec le degré de couverture de leur choix. Ils peuvent même payer leurs primes d’assurance à même leur compte d’épargne-santé. Le gouvernement prend en charge les soins des démunis à travers son réseau d’hôpitaux publics où seuls ceux qui en ont les moyens paient.

La libre-concurrence entre les différentes cliniques et hôpitaux privés  et le fait que la clientèle n’est pas isolée des coûts de ses soins, assurent que ces coûts doivent rester à la portée de la grande majorité des gens pour être profitable.  La libre concurrence et la variabilité des couvertures disponibles assurent aussi un coût raisonnable pour les assurances également. Ce n’est pas 100% libre-marché, mais assez proche pour être convaincant. Les coûts de santé de Singapour sont à environ 6% de son PIB, alors qu’au Québec, ils sont de l’ordre de 12% du PIB.  Et le système singapourien n’a aucune attente, ni à l’urgence, ni pour les chirurgies. Comparez ça au système québécois et dites-moi lequel vous préfèreriez?

 

Que serait un système 100% libre-marché? Prenez le système de Singapour, remplacez les comptes obligatoires d’épargne-santé par des régimes volontaires et les hôpitaux publics par des OSBL et vous y serez presque. Les possibilités sont infinies si elles ne sont pas restreintes par le carcan de l’état. Le système de Singapour démontre très certainement que le marché peut gérer un système de santé accessible à tous de façon bien plus efficace que l’état.

Le libre-marché est moins « théorique » que vous ne le pensez

 

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Par Philippe David

 

Le libre-marché n’est pas nécessairement l’apanage des Tea Parties, bien que beaucoup de ses adhérents sont pro-libre-marché. Mais pour répondre aux critiques à son endroit, il convient de préciser ce qu’est un marché libre.

 

Le libre-marché est un système économique où la liberté économique est à son maximum­. Il n’exclut pas nécessairement toute intervention de l’état, mais l’état, s’il y joue un rôle, est limité à celui d’un arbitre qui assure le respect des contrats et des droits de propriétés et offre un cadre légal prévisible sans favoriser un joueur ou un autre dans le marché.  Mon collègue Miguaël Bergeron le qualifie de « théorique » parce que nulle part sur terre il n’existe une économie qui soit totalement libre, mais certaines nations sont plus proches que d’autres de cet état. Chaque année, l’Institut Fraser compile un classement en rapport avec la liberté économique. Son dernier rapport inclut 152 pays et/ou territoires.  Lorsqu’on compare certains indicateurs de bien-être dans les pays du 25% le plus libre et ceux du 25% le moins libre, on constate que:
 

 

  • Le revenu moyen, ajusté au pouvoir d’achat des pays les plus libres est presque 9 fois supérieur aux pays les moins libres.
  • Le revenu moyen du 10% le plus pauvre des pays libres est plus que 10 fois supérieur à leurs homologues des pays les moins libres, et en fait, les pauvres des pays les plus libres font plus du double du revenu moyen des pays les moins libres.
  • L’espérance de vie dans les pays les plus libres est 19 ans de plus que les pays les moins libres.
  • Le respect des droits civils est beaucoup plus élevé dans les pays les plus libres que dans les pays les moins libres.

 

Ces faits démontrent de façon indéniable que plus un pays tend vers le maximum de liberté économique, plus le bien-être de sa population est assuré. Ceci n’a rien de théorique, c’est prouvé empiriquement. Pourquoi est-ce si difficile de croire que si nous allons dans la direction de plus de liberté économique, que les choses s’amélioreraient plutôt que de se détériorer.

Pourquoi les partisans du libre-marché ont-ils besoin d’apporter des preuves et des certitudes pour convaincre les gens, alors que les partisans du socialisme, qui a maintes fois démontré son échec, s’en tirent qu’avec des promesses et des bonnes intentions? Le fardeau de la preuve devrait pourtant être sur le dos des socialistes.

Quelques faits intéressants:

 

  • Hong Kong et Singapour dominent le classement depuis plus d’une décennie.
  • De 2012 à 2013, le Canada a chuté du 6e au 9e rang (Nous n’allons pas dans la bonne direction)
  • Après avoir très longtemps fait partie du top 5 des pays les plus libres, les États-Unis languissent maintenant au 18e rang. Leur descente aux enfers a débuté sous George W. Bush, mais continue sous Obama. « Land of the free »? Not anymore!
  • La province avec le plus de liberté économique au Canada est l’Alberta et celle avec le moins de liberté économique est le Québec (comme par hasard). Devinez qui tire le reste du Canada vers le bas? (source)
  • Le Québec se trouve en dernière position (60e sur 60) de toutes les provinces canadiennes et tous les états américains quand on ne regarde que les gouvernements locaux (province, état, municipal), mais remonte à la 50e place quand on inclut le gouvernement fédéral. Quelque chose que je voudrais bien voir les péquistes tenter d’expliquer.
  • Pour les chavistas, le Venezuela est bon dernier en 2013. En 1975, il était classé 5e et 92e en 1995. Heureusement, ils ont maintenant  un « Ministère du Bonheur », mais je soupçonne que les vénézuéliens auraient probablement préféré du lait et du papier de toilette.

 

Services publics vs services privés

Il existe un mythe particulièrement persistant au Québec selon lequel les services privés sont plus chers et de moindre qualité parce que les entrepreneurs et les actionnaires sont motivés par le profit. Alors ils coupent les coins ronds. En revanche, le gouvernement est altruiste et fournit des meilleurs services parce qu’il se soucie vraiment des gens. Dans la réalité, rien ne pourrait être plus faux.

Il y a cinq différences majeures entre le public et le privé

 

  1. Dans la réalité, une entreprise privée n’a qu’une source de revenus : ses clients et une seule façon de les obtenir : en fournissant un meilleur produit ou un meilleur service que leurs concurrents. Pour le gouvernement, c’est  l’inverse. Les revenus du gouvernement proviennent d’impôts et de taxes que le contribuable n’a pas le choix de payer et qui n’ont aucun lien avec les services rendus.
  2. Avec une entreprise privée, si vous n’êtes pas satisfait du service, vous pouvez toujours aller ailleurs dans la plupart des cas. Avec le gouvernement, vous avez toujours  affaire à un monopole. Vous êtes cuit.
  3. Lorsqu’une compagnie privée fait des erreurs, il y a des répercussions sur ses revenus qui peuvent même la mettre en faillite (Comme la MMA,  par exemple). Lorsque le gouvernement fait des erreurs, personne n’est jamais imputable. Au contraire, maintes fois, l’incompétence est récompensée.
  4. Avec le privé, vous obtenez tout, dans toutes les tailles et toutes les couleurs. Avec le gouvernement, c’est toujours « one size, fits all ».
  5. Un entrepreneur doit souvent planifier loin dans l’avenir. L’horizon temporel des politiciens se limite toujours à la date de la prochaine élection.

La plupart des Québécois croient que les services comme les services de santé coûteraient plus cher s’ils étaient privatisés, mais une autre étude de l’Institut Fraser démontre que le coût du système de santé au Canada revient à l’équivalent de $11 320 par famille par an. Aux États-Unis, on peut avoir une très bonne police d’assurances à ce prix-là, mais les États-Unis sont très loin d’avoir un libre-marché dans ce domaine. Ce n’est pas parce qu’on ne paye rien chez le médecin que ça coûte moins cher.

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Un autre bon exemple qui démontre que ce n’est pas nécessairement moins cher ou meilleur quand c’est l’état qui livre le service,  est la SAQ.  Alors que j’étais en vacances au New Hampshire cet été, je me suis amusé à faire une comparaison. J’ai choisi une bouteille de vin tout à fait ordinaire que je savais que je ne retrouverais qu’à la SAQ (La vieille ferme). Je l’ai trouvée dans un supermarché de Hampton et j’ai pris une photo de l’étalage avec le prix. À mon retour, j’ai pris une photo de l’étalage du même cépage à la SAQ. Le prix était presqu’exactement le double puisque le dollar canadien était presqu’au pair avec le dollar américain cet été. Les américains bénéficient d’un meilleur choix de vins dans une vulgaire épicerie qu’à la SAQ et le paient deux fois moins cher. C’est ça le pouvoir d’un marché relativement libre.

Ce que le marché peut faire pour la distribution et la vente d’alcool, il peut le faire pour n’importe quel produit ou service, que ce soit pour les soins de santé ou l’éducation ou même le transport en commun. Grand nombre de pays ont commencé à privatiser les services publics, les pays scandinaves, supposément très progressistes,  en tête. Ici  au Québec, nous avons un gros problème avec l’idée de faire de l’argent. Donc, il ne faudrait surtout pas qu’ici quelqu’un puisse s’enrichir en livrant des services essentiels à la population, même si ces services sont moins chers et de meilleure qualité. Ici on parle de « marchandisation » de l’éducation ou de « faire des profits sur le dos des malades » comme si c’était foncièrement malhonnête de gagner sa vie en dispensant ces services. Apparemment, c’est  plus « moral » de détrousser les contribuables à la pointe d’un fusil pour payer pour ces services et ensuite produire des générations de décrocheurs et laisser les gens mourir sur des listes d’attentes. Si certaines personnes croient que la droite a un déficit de moralité, mais qu’ils cautionnent ce système, c’est qu’ils ont un sens très tordu de la moralité.

Dans ma prochaine chronique, je vous montrerai comment pourrait fonctionner un système de santé universel dans un marché libre en montrant comment les bases d’un tel système fonctionnent déjà à Singapour.